Es un registro escrito
elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del
paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la
evolución de la enfermedad y cuidados.
El cuidado de enfermería
diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha función,
las notas de enfermería están constituidas por dos tipos de datos:
- Subjetivos
- Objetivos
Los datos subjetivos
nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa.
Los datos
objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los
miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiográficos, y
respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.
OBJETIVOS:
- Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.
- Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de enfermería brindados.
- Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.
- Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento científico legal.
- Estudios de investigación
IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA
- · Poder evaluar la evolución de la enfermedad del paciente
- · Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal
- · Se puede identificar las necesidades del paciente
COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA
- Fecha
- Hora
- Contenido
- Firma
EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR
LOS ASPECTOS SIGUIENTES:
Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente
Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional
Reacción a medicamentos y tratamientos
Condición de higiene y cuidados prestados
Observaciones objetivas y subjetivas
Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
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